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Botulismo infantile ed etichettatura sanitaria del miele

Il botulismo è una sindrome tossica potenzialmente letale causata da più specie di Clostridium in grado di sintetizzare specifiche neurotossine (BoNTs – Botulinum NeuroToxins) in condizioni di stretta anaerobiosi, quali Clostridium botulinum e occasionalmente C. baratii, C. butyricum e C. argentinense (Sebel 2005). Il C. botulinum è un batterio Gram‑positivo, sporigeno, facilmente isolabile da terreno, polvere, verdura e frutta (Fenicia & Annibali 2009).

Le spore sono resistenti al calore e sopravvivono per più di 5 ore a 100°C; tuttavia, esse vengono distrutte a 120°C dopo 5 minuti (Fenicia & Annibali 2009). C. botulinum replica in ambienti poveri di ossigeno (anaerobi o semi‑anaerobi), con valori di pH > 4,6 e con una temperatura tra 25 e 37°C, sebbene alcuni ceppi abbiano la capacità di moltiplicare a +4°C (Fenicia & Annibali 2009). C. botulinum è in grado di produrre otto diverse tossine termolabili (A, B, C1, C2, D, E, F e G), di cui solo le A, B, E e raramente la F e la G sono patogene per l’uomo (Sebel 2005). Nello specifico, le tossine A e B sono le principali responsabili del botulismo infantile (Desurkar 2015).

La neurotossina botulinica agisce a livello del sistema nervoso bloccando il rilascio di acetilcolina dai motoneuroni delle sinapsi colinergiche e provocando una paralisi simmetrica dei nervi cranici, seguita da una paralisi flaccida simmetrica discendente dei muscoli involontari che conduce all’arresto respiratorio e alla morte. La febbre è solitamente assente, eccetto nei casi complicati da infezioni sostenute da batteri di irruzione secondaria (Carrillo‑Marquez 2016).

Attualmente sono descritte cinque forme di botulismo (Tabella I), classificate in base alla modalità di acquisizione (Sebel 2005, Fenicia & Annibali 2009). Due di esse sono di natura tossica: il botulismo alimentare classico, legato all’ingestione di alimenti contaminati con la tossina preformata e il più recente botulismo iatrogeno, da errata somministrazione della tossina per scopi terapeutici ed estetici. Le altre tre forme sono di natura infettiva, conseguenti alla moltiplicazione del microrganismo nei tessuti (botulismo da ferita) o nel lume intestinale di neonati e adulti (botulismo infantile o intestinale nell’adulto) (Carrillo‑Marquez 2016).

Il botulismo infantile

Il botulismo infantile si sviluppa a seguito dell’ingestione di spore di C. botulinum (o relative specie tossigeniche), che germinano e producono la tossina nel tratto gastrointestinale dei neonati (Carrillo‑Marquez 2016). L’età è il principale fattore predisponente per tale patologia; la maggior parte dei casi interessa infatti bambini al di sotto dei 12 mesi di età (lattanti) (Ministero della Sanità 1996, Fenicia & Di Pietro 2009). Tale predisposizione sembra correlata alla transitoria permissività del microbiota intestinale (dismicrobismo) che, essendo quantitativamente e qualitativamente immaturo, non è in grado di prevenire la colonizzazione dell’intestino da parte delle spore dei clostridi neurotossigeni (Arnon et al. 1979). Esso è infatti costituito da un numero relativamente basso di specie batteriche e la dieta del bambino, così come il tipo di allattamento del neonato (artificiale o al seno), giocano altresì un ruolo centrale poichè ne influenzano la sua composizione. Altri fattori predisponenti sono rappresentati dalla ridotta motilità intestinale, che può favorire la colonizzazione delle spore di clostridi, dalla presenza del diverticolo di Meckel e dalla concomitante presenza di un’infezione intestinale virale (Fenicia & Di Pietro 2009).

Il quadro clinico è molto ampio e può variare da forme quasi asintomatiche ad episodi acuti con decesso del paziente. La costipazione è sicuramente il sintomo più comune, seguita dalla paralisi discendente della testa, tronco e arti (Floppy Baby Syndrome). Frequentemente si nota la presenza di pianti e suzione deboli, perdita di controllo del capo, ptosi, diminuiti movimenti oculari, perdita del riflesso del vomito e scialorrea. Gli ultimi sintomi a manifestarsi sono la riduzione della capacità motoria e la perdita dei riflessi tendinei. La formulazione di una diagnosi certa è complicata dalla presenza di un quadro clinico riconducibile a diverse patologie, quali la meningoencefalite, la poliomielite, i problemi cerebrovascolari, lamiasteniaomalattiemetaboliche congenite, l’ingestione di benzodiazepine, sostanze tossiche o insetticidi organofosforici, la malattia di Werdning‑Hoffmann o la sindrome Guillan‑Barrè (Carrillo‑Marquez 2016).

In Italia il botulismo infantile è stato segnalato per la prima volta nel 1986 da Aureli (Aureli et al. 1986), a seguito del decesso di una neonata di 8 mesi, così come nel 1991 in un lattante dopo ingestione di miele (Felicia et al. 1993). In totale, nel nostro Paese, tra il 1986 ed il 2008 sono stati segnalati 29 casi di botulismo infantile (Aureli et al. 1999, Orphanet 2017) contro i 49 casi registrati dalla prima notifica nel 1978 in Europa. A livello mondiale, la maggiore prevalenza si riscontra negli Stati Uniti, dove è al primo posto tra le forme di botulismo con circa 80‑110 casi l’anno e un’incidenza di circa 2 casi ogni 100.000 nati vivi; seguono l’Argentina, l’Australia e l’Italia con un’incidenza di 0,2 casi per 100.000 nati vivi. L’Italia presenta la casistica più numerosa nell’ambito dell’Unione Europea. Questo può essere messo in relazione con l’esistenza di un Centro Nazionale di Riferimento per il Botulismo, fondato nel 1988 presso l’Istituto Superiore di Sanità, e con la maggiore conoscenza della malattia da parte dei medici, soprattutto nelle strutture ospedaliere pediatriche specializzate (Felicia & Di Pietro 2009).

Fonti di infezione: il miele

C.botulinum è ubiquitario nel terreno e nella polvere; le sue spore possono essere rinvenute in un’ampia varietà di prodotti alimentari crudi e cotti, tra cui il miele. Quest’ultimo rappresenta il solo veicolo alimentare correlato al botulismo infantile (Long 2002), con l’eccezione di un caso segnalato in Inghilterra legato al consumo di latte in polvere (Fenicia & Di Pietro 2009). La contaminazione del miele può avvenire in modo primario in alveare (polvere, api bottinatrici), oppure in fasi secondarie della lavorazione (smielatura, confezionamento). Le spore possono sopravvivere nel miele, i cui particolari parametri microecologici quali pH il 3.4‑5.5, l’aw tra 0.5‑0.6 e l’elevata concentrazione di zuccheri ne impediscono tuttavia la germinazione e la tossinogenesi.

Le neurotossine botuliniche (BoNTs) sono le sostanze chimiche più tossiche che si possano rinvenire in natura. Si stima che sia sufficiente una dose tra 0.1‑1 μg per determinare la morte di una persona adulta. È pertanto sufficiente ingerire 105 ufc/g di C.botulinum, in grado di produrre la tossina in 1 g di alimento, perchè si verifichi la malattia (Colavita 2008). Indagini effettuate su campioni di miele commercializzati in diversi paesi hanno evidenziato la presenza di spore di C. botulinum nel 2‑7% dei casi, con differenze sostanziali a seconda dell’area geografica di appartenenza (Felicia & Di Pietro 2009).

Etichettatura sanitaria del miele

Ai sensi del D.Lgs. 179/2004, per “miele” si intende la sostanza dolce naturale che le api (Apis mellifera) producono dal nettare di piante o dalle secrezioni delle piante vive o dalle sostanze secrete da insetti succhiatori che si trovano su parti vive di piante che esse bottinano, trasformano, combinandole con sostanze specifiche proprie, immagazzinano e lasciano maturare nei favi dell’alveare. Il miele essendo un alimento destinato al consumo umano, deve sottostare alla normativa vigente in materia di etichettaura (Reg. CE no. 1169/2011). Questa prevede che l’etichetta riporti, oltre alle informazioni obbligatorie quali la denominazione di vendita, la quantità netta, il termine minimo di conservazione, il nome o la ragione sociale dell’operatore del settore alimentare, la sede dello stabilimento di produzione, il paese di origine e il lotto, anche eventuali informazioni facoltative (Reg. CE no. 1169/2011). Tra queste, la dicitura “il miele non è adatto all’alimentazione dei lattanti (età inferiore ai 12 mesi)”, seppure volontaria, rappresenterebbe un elemento indispensabile ai fini sanitari per la tutela della salute del consumatore. A tal proposito alcuni Stati (Inghilterra, Germania, Regno Unito, solo per citarne alcuni) hanno aderito all’etichettaura volontaria (Food Standards Agency 2005), ritenuta una misura precauzionale contro possibili intossicazioni che potrebbero insorgere a seguito della presenza delle spore di C. botulinum nel prodotto finito confezionato.

Nel 2002 la Commissione Europea ha risposto ad un’interrogazione scritta E‑3344/02 relativa all’introduzione dell’obbligo di indicare in etichetta il rischio di contrarre il botulismo infantile a seguito dell’assunzione di miele da parte dei lattanti (Parlamento Europeo 2003). Nello specifico è stato confermato che l’unico rischio biologico legato all’assunzione di miele riguarda il botulismo infantile. Tuttavia, considerato che: (I) le modalità di trasmissione sono ancora sconosciute, (II) l’ambiente riveste un ruolo principale come fonte di infezione per i bambini, (III) il rischio relativo al botulismo infantile in Europa è estremamente basso, (IV) il livello e la frequenza di contaminazione per il miele con il batterio sono anche molto bassi, il Comitato scientifico non ha ritenuto obbligatorio riportare tale dicitura in etichetta. La Commissione ha raccomandato invece una campagna di informazione efficace ed approfondita sui rischi relativi albotulismoinfantiletramitefogliinformativi, etichette o consigli ai professionisti della sanità e consumatori finali, con l’obiettivo di sensibilizzare e responsabilizzare il consumatore finale.

I risultati di una ricerca condotta su 51 etichette di mieli provenienti dall’Italia (39), Germania (7), Francia (4) e Austria (1) hanno evidenziato come solamente 6 di essi (cinque provenienti dalla Germania ed uno dall’Italia) riportavano in etichetta le indicazioni sul rischio legato al botulismo per la salute dei bambini al di sotto dei 12 mesi di età (Carli & Martinello 2013).

Conclusioni

Il botulismo infantile è una malattia ancora poco conosciuta e spesso sottostimata (Felicia & Di Pietro 2009). L’eziopatogenesi della patologia, incentrata sulle particolari condizioni dell’apparato enterico del lattante, induce a porre particolare attenzione alla valutazione del rischio per i prodotti alimentari che possono essere ingeriti dai bambini durante i primi 12 mesi di vita. In virtù delle sue proprietà dolcificanti, il miele rientra proprio tra gli alimenti che abitualmente vengono utilizzati in questa categoria di consumatori. A fronte della presenza di sostanze antibatteriche in grado di inattivare le forme vegetative della maggior parte delle specie microbiche, le spore di Clostridium, riescono a sopravvivere a condizioni ambientali così estreme (Baggio et al. 2003).

Le tecniche di risanamento risultano poco compatibili con la salvaguardia delle caratteristiche qualitative del prodotto; i trattamenti termici ad alte temperature in grado di distruggere le spore botuliniche determinerebbero infatti la caramellizzazione degli zuccheri; pertanto non sono applicabili. L’ultrafiltrazione è una metodica efficace molto utilizzata in formulazioni specifiche (farmacopea, cosmesi); si tratta di un processo di filtrazione su membrana a pressione a temperature di 60‑71,5°C, con produzione di un permeato e di un concentrato (Lagrange 1991). A dispetto dell’efficacia risanante posseduta da questa tecnica, il miele ultrafiltrato presenta variazioni più o meno significative di viscosità, colore e aroma.

La valutazione della proponibilità di vari strumenti di prevenzione ci spinge a considerare la problematica con un approccio globale. La combinazione di strumenti di formazione per i produttori e liberi professionisti (pediatri, neurologi), insieme a sistemi di informazione appropriati per il consumatore, consentirebbe di ridurre fortemente il rischio di intossicazione. La consapevolezza del rischio e l’efficacia della prevenzione continuerebbero a tutelare gli interessi dei produttori con conseguente riduzione dei falsi allarmismi e soddisfazione finale da parte del consumatore.

Alberto De Berardinis, Alberto Vergara
Facoltà di Medicina Veterinaria, Università degli Studi di Teramo, Località Piano d’Accio, Strada Provinciale 18, Teramo

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